十一、化脓性骨关节炎 （一）化脓性骨髓炎：化脓菌侵入骨与关节，形成化脓性 血源性－内－外 蔓延型，外伤感染型－外→内感染 细菌栓塞学说：形成菌血症，败血症，脓毒血症 病理：骨质破坏，坏死，反应性骨质增生同时存在。 好发于长管状骨－下肢 80 ％，上肢 20 ％， 2 － 10y 最多 临床表现：全身症状，局部症状 早期诊断靠临床表现，局部分层穿刺，对诊断有重要意义 X-ray 发病二周内无异常，为晚期诊断 治疗：（ 1 ）抗生素，体温正常后三周用药（ 2 ）分层穿刺，引流 （ 3 ）手术：目的：引流，减压（钻孔、开窗） 方法：闭式灌洗 3 周，体温正常，培养三次（一）可拔管 （二）慢性血源性骨髓炎： 由急性发展而来，常有急性发作 瘢痕、溃疡、窦道、流脓、排死骨、肌肉挛缩，关节畸形 x-ray ：虫蛀样骨破坏，死骨、窦道 治疗：清除死骨及炎性肉芽组织，消灭死腔，切除窦道，闭合伤口，死骨未游离，手术缓慢进行，急性发作时暂缓。 大块死骨，包壳尚未完全形成者 手术成功的关键：病灶里的清除，死骨是否完全摘除 （三）硬化性骨髓炎 （四）化脓性关节炎 多见于儿童，好发于髋关节 病理：早期（浆液渗出期）为可逆性 中期（浆液纤维素渗出期）部分功能保留 晚期（脓性渗出期）不易治愈 （五）创伤后骨髓炎：开放性骨折感染，关节复位或手术致的感染 治疗：及时引流，分次清创，应用抗生素，外固定，骨外露可钻孔，自体骨移植，皮肤缺损需植皮。 十二、非化脓性骨关节炎 骨性关节炎（ OA ）强直性脊柱炎（ AS ），类风湿关节炎（ RA ） • 骨性关节炎，分原发性和继发性两种，与年龄有关系 （ 1 ）原发于关节软骨退化，表现为透明软骨的退行性变 （ 2 ）症状： 1 疼痛 活动时－摩擦痛 静止时－休息痛（软骨下充血） 2 关节活动受限 关节肿胀，积液，指骨骨关节病变 粘液样变性 Bouchard 结节 Heberden 结节：远端出现 X-ray ：骨赘形成，关节间隙变窄，关节面凹凸不平 治疗；缓解症状，病变不能逆转，对症治疗 手术：关节成形术，关节融合术，截骨矫形，关节置换 （二） AS －强直性脊柱炎 （ 1 ）病因不清，有明显家族史 （ 2 ）病理：原发性，慢性，血管破坏性炎症，韧带骨化属继发性，退行性变，可涉及椎前关节囊，形成骨化、钙化。 （ 3 ）发病学： 0.1 ‰，男：女＝ 10，病程1－40年，平均10年 两种类型：上行扩展：骶骼关节－胸椎－颈椎 下行扩展（多见于女性）从颈椎－骶髂关节 （ 4）表现：起病，下腰疼，伴臀、髋关节疼痛 活动受限，渐呈持续性，晚期：脊柱强硬，形成圆滑驼背，侵及脊柱，髋关节， 80％隐匿起病，20％急性发病，伴复发性虹膜炎。 X-ray骶髂关节破坏，融合，晚期呈竹节样改变 ESR增高（多数） HLA＝B27 （组织相容Ag）阳性占90％ （ 5）治疗：卧床休息 NAISD 预防畸形，强直难于避免，争取在功能位强直。 手术治疗：脊柱矫形，人工关节置换。 （三） RA－类风湿性关节炎 （ 1）自身免疫疾病，致病机制复杂 （ 2）病理：早期为滑膜炎性反应→滑膜增后→炎性肉芽组织→结缔组织肿胀→关节囊、韧带→半脱位→全脱位 （ 3）女性＞男性，好发于手足小关节，病程十数年 （ 4）表现，受累关节多为双侧对称性，近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、髋关节 肌肉保护性痉挛→挛缩→关节畸形 x-ray：早、中、晚期均不同 （ 5）诊断标准：（第六版分为七条） （ 6）治疗：可以手术治疗，滑膜切除，截骨矫正 RA与AS鉴别 RA AS 男：女 1:2.5 10:1 组织相容 Ag － 90％以上＋ 年龄 16-55 16-30 放疗 无效 有效 皮下结节 20% 少见 全制剂 有效 无效 眼 复发性巩膜炎 复发性巩膜炎 心脏并发症 二尖瓣 主 A瓣 好发部位 腕手足小关节 脊柱、骶髂、髋 病变特点 关节功能 破坏 强直为主 RF（＋） 60－80 15－20 十三 骨与关节结核 继发性，好发于儿童，青少年，原发病灶多为 发病因素：慢性劳损因素（如胸椎和胸椎相交部位） 肌纤维因素，终末血管因素 单纯骨结核 骨 全关节结核 软骨 单纯滑结核 滑膜 • 骨结核 松质骨结核：（ 1）中心型：浸润，坏死，有死骨（2）边缘型：浸润局限缺损，无死骨 密质肾结核、干骺端结核——局限性溶骨性破坏，骨膜性新生骨形成 • 滑膜结核：肿胀，充血类症 cell浸润．晚期骨膜增生肥厚。 • 全关节结核 • 临床表现 结核中毒表现，夜哭（啼）多为单发性，关节呈梭形肿胀，肌萎缩，局部寒性肠疡，流注脓疡，窦道、混合感染。 WBC ESR • 并发症：流注脓疡，病理性骨折，儿童骨骺受侵，畸形一短，缩．内／外翻，脊柱结核压迫脊髓，可导致截瘫（ 10％） • 治疗：全身：抗痨治疗 局部：制动，脓肿穿制，局部注射 手术：病性清除、植骨融合、关节融合、脊髓减压。 关节成形：人工关节，截骨矫形 手术适应症：死骨、脓肿、窦道．单纯骨结核，积脓、脊柱结核压迫脊髓 禁忌症：活动期，混合感染，体温升高 ,体弱者。 脊住结核：椎体占 99％，椎板1％。 中心型：多见于 10Y以下，胸椎好发，穿透椎间盘及邻椎，（肿瘤不侵及椎间盘）。 边缘型：多见于成人，腰椎好发，边缘破坏，侵及间盘致狭窄。 寒性脓疡流注方向：颈椎：咽后壁，纵隔 胸椎：肋间、椎旁，胸 11下可到腰大肌 腰椎：腰下三角（ pititi）、股三角、大腿 生理弯曲消失，后凸畸形 并发截瘫：胸椎多见，颈椎次之，分为早期截瘫（手术效果好） 迟发性（骨病变静止型截瘫，瘢痕，骨嵴，脊髓血管栓塞） 截瘫指数－ 预防并发症：肺炎，泌尿系感染、褥疮 髋关节结核：儿童多见，单测居多 来源：单纯滑膜结核，单纯骨结核 临床表现：局部及全身 强直：短缩畸形 过伸试验：“ 4”试验 Thomas征：检查髋关节弯曲 影像学：关节囊阴影增大，闭孔不对称 膝关节结核 占第二位 儿童青少年多见，来自滑膜结核，发展为全关节结核 名词： Thomos 征 Kyphosis( 驼背 ) 被动伸展试验（婴儿） 拾物试验 十四、骨肿瘤 肿瘤是新生的 cell 异异常成长，但不能成熟 良恶性 T 的鉴诊 良性 恶性 病史症状 成年生长缓慢 青少年，生长快，疼痛重，发热，消瘦 体征 肿块，无压痛，无转移 有压痛，皮肤发热， V 怒张，晚期转移 X 光 边界清楚，骨质破坏 边界模糊，骨质破坏 Codman 三角 无骨膜反应 骨膜反应，葱皮样等 化验 正常 HB ↓ ESR ↑ 本周 Pr （＋） 碱、酸性磷酸 E ↑ 细胞外型 几乎正常 异型增多，大小不等，核深染，有核分裂 发生部分：股骨远端，膝关节两骨，桡骨近端 骨巨细胞瘤：成人：骨端（软骨下），儿童：靠近骺板的干骺端 骨肉瘤：干骺端 骨纤维内瘤：髓内 f cell 开始 （一）骨瘤（良性）见于颅骨，下颌骨，致密的象牙骨样组织 （二）骨样骨瘤：见于下肢长骨皮质，透明区，不超过 1cm ，多见于儿童、青少年 （三）骨软骨瘤（外生骨疣）在干骺端，包括正常骨及软骨帽， X 线片示比正常小，固软骨不能成像 （四）内生软骨瘤：手足短管状骨内，局部肿胀或病理骨折， x-ray 有骨蜂窝区 （五）骨巨细胞瘤 级别 多核巨 cell 基质 cell 性质 Ⅰ 多 少 良 Ⅱ 减少 增加 良恶之间 Ⅲ 很少 大量 恶 骨骺膨胀性生长，骨质增长，呈肥皂泡样，骨皮质变薄 （六）骨肉瘤： 常见的恶性肿瘤，见于年轻人 骨骺生长最活跃的部位，即长管状骨的干骺端 起源于分化不良的成骨 cell 早期转移，几乎都在肺 X 线： Codmam 三角，“日光放射”现象 治疗：化疗－手术－化疗，常 HD － MTX － CF 方案，辅加顺铂，长春新碱，阿霉素等，有效率 35 － 82 ％ （七）软骨肉瘤：少见，起源于分化不良的软骨 cell 治疗：保肢，放疗不敏感， 5 年成功率 15 ％ （八）骨纤维内瘤：骨内髓腔性纤维肉瘤，少见 （九）转移性骨肿瘤：多来自 Ca 转移，乳 Ca 最多，其次前列腺、肺等，儿童多见于神经母细胞瘤。 治疗：多针对原发性的治疗、姑息疗法， 十五、运动系统常见畸形 • 先生性肌性斜颈：一侧胸锁乳突肌产生，血肿机化，挛缩 1y 出现斜颈，头向一侧倾斜，可以热敷，手法扳正， 1y 以内 1y 以上，胸锁乳突肌切断术 （二）先天性髋关节脱位：女 > 男 左：右＝ 2 ： 1 ，单侧多 髋臼：倾斜度加大，臼内脂肪纤维组织充填，臼变浅，呈三角形 股骨头：骨骺出现晚，比正常的扁平 股骨颈：变短，前倾角加大 关节囊：被拉长，腰部狭窄，呈哑铃状，复盖髋臼呈镰状或鼓状 分为（ 1 ）站立前期：髋臼发育不良或不稳定髋，会阴部增宽，肢体短缩， 月 国窝皮肤皱折增多 屈膝屈髋外展试验：适用于 2 － 9 个月， 70 °－ 80 °正常， 50 °－ 60 °（ +） 40 °－ 50 °（＋）， Galeazzi征（＋）：：单侧，表示大腿短缩 弹性弹出试验： 3个月以内 弹进（ Ortolani）：（＋）可诊断 （－）不除外 弹出（ Barlow）：（＋）可能脱位，不稳定髋 X-ray：4个月后可诊断 髋臼角（髋臼指数）：新生儿 30 °－ 40 ° 1y 23 °－ 28 ° 3y 20 °－ 25 °，随年龄变小 Shenton氏线，圆弧形，不能画出则提示脱位 股骨头骨化中心，患侧小于健侧。 前倾角：正常 15 °，脱位时加大 CE角：正常30°，脱位时变小 （ 2）脱位期：行走时间比正常晚，单侧一跛行，双侧一鸭步，患侧内收肌紧张，外展受限。唧筒征或望远镜征（Telescop）（＋），髋关节承重试验（Trenclelerburg）（＋） 治疗：越早治疗，治疗效果越好 1岁以内：外展位穿连裤袜套4个月 1－3岁，手法复位，石膏固定（蛙形及贝氏），复位前，切断内收肌。 4岁以上，手术术式为Salter 成人单侧手术，术式为 chiari 
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